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Konvergenzexzess Kleinkind

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Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe, inzwischen habe ich Ihren Rat befolgt, den Nahvisus zu prüfen mit folgendem Ergebnis.
LEA, Abstand 40cm in Reihe: binokular. 0,63
LA (amblyopes Auge) 0,63, RA ebenfalls 0,63, einzelne Symbole noch 0,8 (aber unsicher). Für mich klingt das ganz gut. Ich komme selber auch nicht viel weiter :-)
Nun steht ja die Bifokalbrille an. Was mir Kummer bereitet, ist das Höhenschielen, dieses wird doch durch eine Bifokalbrille nicht beeinflusst? Zudem ist auch ein dissoziiertes Höhenschielen neben dem Sursoaddukktorius festgestellt worden. Damit ist ein Binokularsehen doch gar nicht möglich, auch wenn die Abweichungen gering sind.
Vielleicht muss man sich auch damit anfreunden, dass mein Sohn ein hoffentlich glücklicher Alternierer wird...
Für ein wenig Aufklärung wäre ich dankbar.
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Kurtel, ein Strabismus sursoadductorius wird durch eine Bifokalbrille nicht beeinflusst, das ist richtig. Aber die Bifokalbrille sollte dafür sorgen, dass sich der große Konvergenzwinkel in der Nähe signifikant reduziert und somit das schielende Auge nicht mehr in Adduktion, also zur Nase hin, steht. Dort nämlich kommt der sursoadductorius erst zum Tragen - zumindest hinsichtlich der Höhenabweichung (wenn wir hier die rotatorische Komponente in Abduktion erstmal weglassen....). Ich könnte mir auch vorstellen, dass, wenn die vertikalen Aspekte tatsächlich Probleme machen und die Situation deshalb nicht zu stabilisieren ist und das Binokularsehen belastet, man ggf. über eine OP der schrägen Vertikalmotoren (Mm. obliqui) nachdenken sollte. Dies hat jedoch nichts mit dem dissoziierten Hohenschielen zu tun. Hier hilft eine OP nur in Ausnahmefällen.

Ansonsten ist es oft nicht so einfach, die motorische Komponente des sursoadductorius von der dissoziierten abzugrenzen, zumal quantitativ. Ein dissoziiertes Hohenschielen tritt auch in Primärposition, also bei Blick geradeaus auf, allerdings meist nur in bestimmten Situationen (Dösen, Aufmerksamkeitsverlust etc.)

Die Visuswerte klingen zufriedenstellend. Warum fängt man denn nicht mal langsam mit Zahlen an?! Mit 5 Jahren sollte das doch bereits möglich sein. Ein freier Alternans ist gleichwohl immer von entscheidendem Vorteil im Zusammenhang mit einer Amblyopiebehandlung. Viel Erfolg witerhin!
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

OK, er ist 3 Jahre alt.... tststs. Also geht das mit dem LEA-Test noch in Ordnung.
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
vielen lieben Dank wie immer für Ihre ausführliche Erklärung.
Wenn ich nun richtig verstanden habe, ist gegen DVD kein Kraut bzw. keine Therapie gewachsen.
Bei den Sehtests robben wir uns nun langsam an die E-Haken heran.. Aber da ist er eben schnell gelangweilt und verweigert die Aussage, LEA kommt hingegen wie aus der Pistole geschossen.
Viele Grüsse und Danke kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

"Kein Kraut gewachsen" stimmt nicht ganz. Man kann in Abhängigkeit von den Befunden eine OP der geraden Vertikalmotoren, in der Regel eine M. rectus superior Faden-OP, durchführen. Die Erfolgsaussichten sind aber meines Wissens allenfalls "durchwachsen". Dagegen kann man bei Strabismus sursoadductorius und dem daraus in der Regel resultierenden V-Symptom einiges mehr bewirken. Berücksichtigt man, dass in der Nähe oft ein Blick nach unten (Buch, Zeitung etc.) eingenommen wird, so wird schnell klar, dass bei einer V-Symptomatik der konvergente Nahschielwinkel dadurch noch einmal zunimmt (bei Blick nach oben nimmt er ab). Ich gehe davon aus, dass entsprechende Messungen des Schielwinkels in unterschiedlichen Blickrichtungen vorgenommen wurden. Den Nahwinkel beim Blick geradeaus zu messen und dies als Grundlage für die Verordnung einer Bifokalbrille zu nutzen, könnte unter Umständen eine gewisse Unterkorrektur bei Blick nach unten nach sich ziehen. Aber das wird, denke ich, alles schon korrekt untersucht worden sein.
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
nochmals Dank.
Ich gehe davon, dass unser Augenarzt diese Problematik kennt und dies bei der Verordnung der Bifokalbrille berücksichtigt. Nach einiger Rennerei haben wir nun den sicheren Eindruck, in kompetenten Händen zu sein. Aber viele Fragen fallen einem leider erst hinterher ein.
Viele Grüsse kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo,
mittlerweile ist die Refraktionbestimmung erfolgt. Die Werte für die Ferne haben sich wie erwartet um 1 dpt je Auge erhöht. Der Nahzusatz wurde mit +3 dpt bds. verordnet.
Es soll nun Schritt für Schritt vorgegangen werden. Beim nächsten Termin und nach Gewöhnung an die neue Brille wird kontrolliert, wie der Visus sich verhält und ob sich der Nahwinkel reduziert. Bei Reduzierung des Nahwinkels, soll das Höhenschielen in Angriff genommen werden, um Binokularsehen (falls vorhanden) aufzubauen bzw. zu verbessern. Dies soll mittels Prismen erfolgen. Ist dies erfolgreich, sollen langfristig die Prismen mit in die Brille "gepackt" werden. OP als letzte Möglichkeit.
Die schrittweise Vorgehensweise erscheint mir einleuchtend, wenn eine Massnahme nicht greift, kann sofort gegengesteuert werden, da die Ursache bekannt ist.
Viele Grüsse
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo kurtel, das würde ein Kunstwerk an Brille werden: das linke Glas bspw. hätte einen Hauptschnitt von +10,75 sph. im Fernteil und +13,75 sph. im Nahteil, wozu noch Prismen kämen, die nur in Adduktion wirksam sein sollen...wobei eine "langfristige" Prismenkorrektur eigentlich nur bei Paresen durchgeführt werden sollte, zumal sie hier keinen Einfluß auf die DVD haben dürfte. Die optischen Nebenwirkungen wären beachtlich (Kissenverzerrungen, Gesichtsfeldeinschränkungen, Abbildungsfehler etc.).

Wenn die Prismenkorrektur tatsächlich erfolgreich wäre, sollte man eine Schiel-OP der schrägen Vertikalen anstreben und nicht noch mehr in die Brille "reinpacken". Ihr Sohn wird's Ihnen danken. Viel Erfolg weiterhin!
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
puh, ich frage nochmal nach. Vielleicht habe ich etwas falsch verstanden und darum nicht richtig wiedergegeben. Was wäre denn Ihr Weg?
Viele Grüsse und Dank kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
ich interpretiere Ihren Beitrag so, dass Sie eine OP an den schrägen Augenmuskeln vorziehen würden. Da ich aber nicht vom Fach bin, lasse ich mich gerne aufklären. Ihr Weg würde mich natürlich durchaus interessieren.
Vile Grüße und Dank kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Das würde ich in der Tat, wenn dem nicht anderweitig etwas entgegensteht. Kurz zur Erläuterung: die schrägen Vertikalmotoren haben in Abhängigkeit von der aktuellen Blickrichtung eine vertikale, horizontale und rotatorische Funktion! Im Falle einer entsprechenden Augenmuskelgleichgewichtsstörung stösst man hier mit einer Prismenbehandlung schnell an seine Grenzen, selbst wenn man mit einer schrägen Basis der Prismen für die gleichzeitige Korrektur eines Vertikal- und Horizontalschielens arbeiten würde. Insgesamt ist also der Bereich, in dem eine Prismenkorrektur wirksam angewendet werden könnte, viel zu eingeschränkt, um den normalen Blickbewegungen und den damit verbundenen Unterschieden in Art und Umfang der Schielwinkel in der notwendigen Form (Aufbau und Stabilisierung von Binokularsehen) gerecht werden zu können.

Gegen eine dauerhafte Prismenkorrektur und für eine OP der schrägen Vertikalmotoren spricht meines Erachtens:

1. Ein Prismenausgleich des Vertikalwinkels ist statisch. Zwar ist der Höherstand bei einem Sursoadductorius in der Regel konkomittierend, kann aber bei Auf- und Abblick unterschiedliche Ausmaße haben.
2. Ein Sursoadductorius verursacht meist ein V-Symptom (Zunahme des horizontalen Innenschielens bei Abblick bzw. Abnahme bei Aufblick), welches durch Prismen in der Regel nicht zufriedenstellend korrigiert werden kann. Eine Schiel-OP der Mm. obliqui jedoch verringert in Abhängigkeit von der Technik auch das Innenschielen bei Blick unten (=Nähe) und reduziert somit auch in gewisser Weise den Konvergenzexzeß.
3. Ein Sursoadductorius hat nicht nur eine vertikale Komponente, sondern verursacht auch eine Exzyklodeviation, ein Verrollungsschielen in Form einer Aussenrollung bei zunehmendem Blick nach lateral. Dies kann durch eine Prismenkorrektur ebenfalls nicht korrigiert werden, belastet aber das Binokularsehen signifikant.
4. Für die betreffenden Muskeln existieren eine ganze Reihe von Operationstechniken und -verfahren, die ihre verschiedenen Wirkungsweisen und die Mechanik der Augenmuskeln in den unterschiedlichen Blickrichtungen deutlich besser beeinflussen und korrigieren können als ein statisches Prisma.
5. Eine eingearbeitete Prismenkorrektur macht die ohnehin schon schwere Brille noch schwerer und löst zudem u. U. weitere optische Nebenwirkungen aus, ganz abgesehen vom finanziellen Aspekt bei einer regelmäßig durchzuführenden Anpassung der Glasstärken.

Ich würde also nach aktuellem Kenntnisstand - also unter Vorbehalt - regelmäßige Kontrollen der Bifokalbrille durchführen und im Erfolgsfalle eine entsprechende OP des Strabismus sursoadductorius empfehlen. Welche Muskeln dabei auf welche Art und Weise und mit welchen Dosierungen angegangen werden, hängt von den Befunden und Schielwinkelmessungen ab, die im Übrigen sehr aufwändig sind und einiges von den Patienten an Geduld und Konzentration abverlangen. Möglicherweise spricht dies deshalb für eine OP erst in 2-3 Jahren, jedoch noch vor der Einschulung.
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
wie immer, vielen Dank für die ausführlichen Erklärungen.
Wir werden jetzt erstmal die Bifokalbrille in Angriff nehmen und die Gewöhnung sowie den nächsten Befund abwarten. Ich gehe davon aus, dass die Bifokalbrille notwendig ist und wir daher erstmal nichts falsch machen.
Wenn das Thema Prismen zur Sprache kommt, werde ich Ihre Ausführungen/Bedenken auf jeden Fall im Hinterkopf behalten.
Viele Grüße kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo,
inzwischen gab es einige Kontrolltermine mit folgenden Befunden:
- Schielwinkel für Ferne und Nähe 6 Grad
- Titmus-Stereotests (mit 15 pdpt): Fliege pos, Tiere pos. --> 100 WS
- Stereo-Lang: Stern???, Sohnemann hat die ganze Zeit bei der Frage, wo der Stern ist, auf die richtige Stelle gestarrt, hüllte sich aber in Schweigen und zeigte auch nicht darauf. Bei der Katze ebenfalls.
- Visus: Ferne 0,95 bds E-Haken; Nähe: 1,0 E-Haken bds.
- Fixation: zentral bds.
- Worth-Test: pos.
Jetzt haben wir einen akk. KE phasenweise, kein Höhenschielen mehr erkennbar.
Die Okklusion wird auf eine Stunde täglich reduziert (ausschleichen) und es wurde eine 15 pdpt BA Folie (vorher 8 pdpt BA) für das rechte Auge verordnet. Spätere OP (nach Cüppers) nicht ausgeschlossen.
Seine Bifokalbrille trägt er gern.
Für mich stellt sich nun die Frage, ob durch eine OP das Nahteil der Brille verzichtbar wird. Die OP soll erst dann erfolgen, wenn die Binokularfunktionen stabil sind und der Schielwinkel ebenfalls.
Vielleicht kann jemand meine Frage beantworten. Vielen Dank.
Viele Grüße kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo kurtel,

die Befunde klingen alle ganz ordentlich. Der Visus entwickelt sich gut, und auch Binokularsehen scheint zumindest unter Prismenausgleich grob vorhanden zu sein. Den Lang-Test wird Ihr Sohn allerdings niemals positiv sehen, Titmus und TNO schon eher.

1. Die Okklusion kann, wenn sich die Untersuchungsergebnisse stabiliseren, auf 1 Stunde täglich reduziert, jedoch nicht ausgeschlichen werden! Das Risiko eines Rezidivs ist hoch, also sollte noch einige Jahre lang eine entsprechende Unterstützung geliefert werden. Zuden liefern auch EHaken keine sehr differenzierten Werte, die beispielsweise ein Amblyopie bedingtes Crowding (Trennschwierigkeiten) nachweisen könnten, die besonders beim Lesen von Text und nah zusammenstehenden Reihensehzeichen auftreten. Die jetzigen Werte sind demnach mit Vorsicht zu geniessen, bis sie auch mit feineren Untersuchungsmethoden sicher validiert sind.

2. Prismenfolie vor dem rechten Auge ist gut, da sie ebenfalls eine - wenn auch nur geringe - Art von Okklusionswirkung zugunsten des schielenden linken Auges hat.

3. Wenn sich der Schielwinkel für Ferne und Nähe (inkl. Nahteil) bei 6-7° einpendelt, also Nahwinkel = Fernwinkel, kann man zu dessen Reduktion bei den genannten Werten eine kombinierte OP durchführen, jedoch eher keine Faden-OP nach Cüppers, die zu 90% nur den Nahwinkel rein motorisch beeinflussen würde. Dieser wird jedoch zu einem Großteil akkommodativ verursacht und würde somit auch nach einer Faden-OP wieder auftreten.

Das Vertikalschielen wird ggf. später nochmal eine Rolle spielen können.

4. Das beantwortet Ihre Frage nach der Bifokalbrille. Auch nach einer Schiel-OP wäre für den Nahwinkel eine Bifobrille nötig. Allerdings wäre der motorisch bedingte Fern- und Nahwinkel soweit beseitigt, dass sich Binokularsehen, welches jetzt bereits unter Prismen nachweisbar ist, stabilisieren könnte. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass sich das Nahteil im Lauf der Zeit reduzieren lässt und vielleicht sogar ganz wegfallen kann, wenn es die Befunde zulassen. Bis dahin werden aber erfahrungsgemäß sicher noch einige Jahre vergehen, und eine Garantie dafür gibt es auch nicht.

Zusammenfassend klingt der eingeschlagene Weg für die jetzige Phase plausibel und Erfolg verpsrechend.

Alles Gute weiterhin!
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
wie immer, vielen herzlichen dank für Ihre Antwort. Sie hilft mir ein Stück weiter, was die Bifokalbrille betrifft. Da das Thema OP noch nicht brandaktuell ist, werde ich Ihren Rat mit der komb. OP im Kopf behalten.
Vermutlich habe ich den Begriff "Ausschleichen" falsch verstanden bzw. widergegeben. Es war in der Tat die Rede davon, die einstündige Okklusion über mehrere Jahre vorsichtshalber aus den von Ihnen genannten Gründen fortzusetzen.
Die E-Haken wurden zwar in Reihe geprüft, aber auch hier kam die Aussage, bei Zeiten andere Tests wegen der Trennschwierigkeiten durchzuführen. Mein Sohn ist ja erst 4 Jahre alt. Gibt es denn schon Tests für dieses Alter, mit denen man dies schon genauer abprüfen kann?
Alles in allem fühlen wir uns dieser Praxis gut beraten und aufgehoben (nach langer Suche).
Herzlichen Dank nochmals für Ihre online-Unterstützung. Manches vergißt man einfach in der Praxis zu erfragen oder nachzuhaken.
Viele Grüße kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo kurtel,

dann sind ja die Themen OP und Ausschleichokklusion vorerst geklärt. Die Prüfung von Reihensehzeichen ist immer so eine Sache. Klinisch gesehen müssen Reihenoptotypen einen Abstand durch alle Visusstufen hindurch von exakt 2,6 Winkelminuten aufweisen. Die Prüfdistanz liegt bei 40 cm. Gerade in Praxen ist das aber meist nicht der Fall, sondern der Abstand der Optotypen entspricht grob der Grösse eines Sehzeichens. Hier gibt's noch Infos zu dem Thema: http://de.wikipedia.org/wiki/Sehzeichen. Ansonsten sollte man schlicht und ergreifend Fließtext in entsprechender Grösse lesen lassen. Hier werden Defizite am schnellsten offensichtlich.

Jedoch kann man bei einem 4-Jährigen auch sicherlich keine wesentlich aussagekräftigeren Tests durchführen, jedenfalls sind mir persönlich keine bekannt. Sie sind aber absolut geeignet, um Visusabfälle oder signifikantere Unterschiede zwischen amblyopen und gesundem Auge zu identifizieren. Insofern ist das schon alles in Ordnung so. Lassen Sie Ihren Sohn während der Okklusionsphasen vielleicht am PC sitzen, Gameboy spielen oder kleine Puzzles machen. Jede visuelle Belastung fördert die Visusverbesserung und ist ein gutes Training.

Wenn Sie Interesse an Informationen zum Thema Schiel-OPs haben....hier eine passable Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Schieloperation .

Weiterhin alles Gute!
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Strabologe,
in Bäumchens Beitrag zu "Kontaklinsen beim Kind" haben Sie zu diesem Thema ausführlich berichtet, was für ebenfalls ausgesprochen interessant war. Für mich stellt sich noch zusätzlich die Frage, ob Kontaklinsen auch imZusammenhang mit dem Krankheitsbild meines Kindes möglich wären, wenn es ein entsprechendes Alter erreicht hat. Schielen und Kontaktlinsen sind so weit ich weiß nicht ganz so unproblematisch.
Es wäre nett, wenn Sie dazu noch ein paar Worte der Erläuterung verlieren könnten.
Viele Grüße kurtel
 
Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo kurtel, wenn ich mich recht entsinne, hatten wir das Thema "Kontaktlinsen" auch schon in Ihrem Fall einmal angesprochen.

Nach meinem Kenntnisstand ist das Tragen von Kontaktlinsen bei Schielerkrankungen durchaus möglich, es sei denn, es handelt sich um einen extrem großen Schielwinkel, bei dem ein korrekter Sitz der KL nicht mehr gewährleistet wäre. Das müssten dann aber schon Abweichungen von 30° und mehr sein. Ich würde also auf der Grundlage der hier vorgetragenen Situation und Befunde keine Bedenken im Zusammenhang mit dem Schielen Ihres Sohnes hegen. Ich weiß allerdings nicht, ob die mittlerweile erhältlichen Bifokal-Kontaktlinsen für die Korrektur eines Konvergenzexzesses geeignet sind. Hierzu fehlen mir die persönlichen Erfahrungen und tieferen Kenntnisse. Im Zweifelsfalle könnte man ggf. die KL für die Ferne mit einer zusätzlichen Nahbrille kombinieren.

Viele Grüße!
 
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