weitsichtigkeit und schielen kleinkind

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo,
ich denke auch nicht, dass unser Augenarzt und Orthoptistin ihr Handwerk nicht verstehen. Sonst wären wir auch bereits bei anderen Kollegen. Dennoch macht man sich so seine Gedanken, denn die Konsequenzen unserer Entscheidungen muss unser Sohn tragen.

Unsere Orthoptistin hält allerdings, so scheint mir, ein wenig mit den genauen Werten/Befunden hinter dem Berg zurück. Einzig und allein über die Therapie gab es Information.
1. Brillenkorrektur
2. Okklusion, Steigerung der Okklusionszeit, wenn kein Erfolg eintritt.
3. z.Z. keine Notwendigkeit einer Schiel-OP, da Winkel von 4 Grad "klein" ist, und abzuwarten ist, ob diese Werte stabil bleiben.
4. engmaschige Kontrollen

Von Prismen war bisher nie die Rede.
Viele Grüße

 

[Liekfeld.]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Tag,
bei so einer starken Weitsichtigkeit hilft häufig schon die Brille gegen das Schielen. Das muss natürlich regelmäßig und augenärztlich überprüft werden.
Mit freundlichen Grüßen,
PRiv.-Doz. Dr. A. Liekfeld.

 

[Liekfeld.]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Tag,
das hört sich sehr vernünftig an. Mit Prismen wäre ich auch zurückhaltend.
MfG, Priv.-Doz. Dr. A. LIekfeld.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Morgen,
ich habe nochmal eine Frage hinsichtlich der Okklusionzeit. Ist es möglich, die tägliche Dauer aufzuteilen, z.B. morgens 2 h und nachmittags 2 h, ohne den Therapieerfolg zu gefährden?

Ferner habe ich den Eindruck, dass er nun "abwechselnd" schielt, meistens direkt nach der Abnahme des Pflasters. Wie ist das zu werten? Der nächste Termin ist erst in 8 Wochen (Rücksprache mit Ortoptistin sinnvoll?)
Viele Grüße

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, zu Ihren Fragen:

1. die Okklusionsrhythmen sollten an einem Stück erfolgen. Wenn es sich jedoch nicht anders machen lässt, ist ein Aufteilen in zwei Intervalle auch möglich. Wenn diese dann allerdings zu kurz werden, lässt die Effektivität der Behandlung nach.

2. Grundsätzlich ist ein abwechselndes (alternierendes) Schielen im Hinblick auf eine mögliche Amblyopie als durchweg positiv zu werten. Wenn sich die Augen von alleine bereits abwechseln, ist davon auszugehen, dass keines eine wesentlich schlechtere Sehschärfe aufweist als das andere. Dieses Abwechseln sollte allerdings nicht nur einige Minuten anhalten, sondern dauerhaft und vom Patienten selbst frei durchführbar sein.

Sie können auch versuchen, dies mit Ihrem Sohn spielerisch zu üben, indem Sie ihn nach dem Abnehmen des Okklusionspflasters auffordern, bspw. ein kleines Bild oder einen Gegenstand einmal mit dem nicht schielenden und dann mit dem schielenden Auge zu betrachten, ohne dass er sich selbst ein Auge dabei zuhalten darf. Wenn er das von alleine hinbekommt, sind Sie ein wesentliches Stück weiter. Viel Erfolg!

P.S. Rücksprache mit der Orthoptistin ist nicht zwingend erforderlich.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo,
vielen Dank für die schnelle Antwort.
Für mich stellt sich nun noch eine weitere Frage. Es wurde der vorsichtige Verdacht geäußert, dass der geringe Schielwinkel von 4 Grad und die hohe Schwachsichtigkeit auf Mikrostrabismus deutet (weitere Untersuchungen sollen das noch abklären).
Schließt das alternierende Schielen den Mikrostrabismus aus?
Nachdem ich sämtliche Fotos durchgeackert habe und als groben Anhaltswert den Lichtreflex im Auge betrachtet habe, fällt das Schielen ab einem Alter von einem Jahr auf.
Viele Grüße

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, bereits in meinem Beitrag vom 19.07. hatte ich auf die Möglichkeit eines Mikrostrabismus hingewiesen. Dabei ist aber zu bedenken, dass es auch hierbei dynamische Schielwinkelvergrößerungen gibt, quasi eine variable motorische Komponente, die man im Bedarfsfalle operativ reduzieren könnte. Der Mikrostrabismus selbst mit seinen Eigenschaften eines kleinen Schielwinkels zwischen 1 und 5°, sowie einer gewissen sensorischen Anpassungsfähigkeit mit ggf. grobem räumlichen Sehen, wird immer bestehen bleiben.

Mehr als 90% der Mikrostrabismen sind einseitig und führen unbehandelt zu einer entsprechenden Amblyopie. Der Rest sind alternierende Formen. Um also Ihre Frage zu beantworten: nein, ein alternierendes Schielen schliesst einen Mikrostrabismus nicht aus. Es ist in diesem Zusammenhang nur ziemlich selten.

Zur therapeutischen Konsequenz: selbst wenn man sich auf einen alternierenden Mikrostrabismus als Diagnose "einigen" würde, bedeutet dies nicht ein Ende der Okklusionsbehandlung. Man würde dann vermutlich einen alternierenden Rhythmus wählen (also bspw. 1 Tage rechtes Auge, 1 Tag linkes Auge, ein Tag beide offen). Voraussetzung wäre aber immer ein gesichertes und stabiles Alternieren. Diese Sicherheit wird man erst mit differenzierteren Untersuchungsmethoden erreichen, die erst bei etwas älteren Kindern zuverlässig durchführbar sind.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo zusammen,
heute war ein erneuter Kontrolltermin.
Da unser Filius nicht zur Mitarbeit bereit war, konnten nur wenige Untersuchungen durchgeführt werden.
Der Sehtest (LEA) ergab auf beiden Seiten einen Visus von 0,4. Ist dies als altergemäss anzusehen?
Die Empfehlung ist nun für weitere 3 Monate zu okkludieren und zwar 3h täglich und am Wochenende 5h.
Bisher wurden keinerlei Tests bzgl. Stereopsis durchgeführt mit der Begründung, dies erfordere die Mitarbeit des Patienten.
Schielwinkel beträgt 5 Grad.
Viele Grüsse

 

[Liekfeld.]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Tag,
wenn sich das Schielen nicht durch eine Brillenkorrektur regulieren lässt, ist es auch nicht später zu erwarten. Wenn man Anhalt dafür hat, dass ein Auge schlechter ist (das ist in der Regel das Schiel-Auge) muss unbedingt eine Okklusionstherapie eingeleitet werden.
Mit freundlichen Grüßen,
Priv.-Doz. Dr. A. Liekfeld.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo zusammen,
heute war ein erneuter Kontrolltermin.
Visus nach wie vor beidseits 0,4 in der Ferne (LEA), Schielwinkel 5 Grad, Stereo-Lang-Test negativ.
Sollte die Okklusion bei beidseits gleichem Visus in dem Umfang weitergeführt werden? Jeder Eingriff ist doch eine Störung des Binokularsehens?
Was ein altersgemäßer Visus für 3-jährige ist, wird nach wie vor nur ausweichend beantwortet. 0,4 klingt für mich nicht wirklich gut.
Sollte bei Verdacht auf Mikrostrabismus nicht auch geklärt werden, ob eine anormale Netzhautkorrespondenz vorliegt und wie wird diese überprüft? Oder definiert sich der Mikrostrabismus einzig und allein über die Größe des Schielwinkels?
Für Antworten wäre ich sehr dankbar.
Viele Grüße

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, zu Ihren Fragen:

1. einen Visus von 0,4 beidseits mit drei Jahren sollte man nicht zu hoch bewerten; häufig sind die Angaben abhängig von der Aufmerksamkeit und Konzentration des Kindes. Wichtig ist, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischem dem schielenden und dem gesunden Auge gibt. Die Okklusionsbehandlung muß in jedem Fall weitergeführt werden, solange ein einseitig manifester Schielwinkel besteht und nicht frei alterniert werden kann! Eine Reduzierung der Okklusionsfrequenz würde vermutlich wieder zu einer Verschlechterung des Visus führen, die auf Dauer irreparabel wäre.

2. Es ist korrekt, dass eine Okklusion einen Eingriff in das Binokularsehen darstellt und dieses für die Dauer des Zuklebens unterbricht. Allgemein gilt für den Visus aber ein höherer Stellenwert als für ein eventuell mögliches minderwertiges Binokularsehen. Deshalb wird man der Amblyopiebehandlung bzw. -prophylaxe immer den Vorzug gegenüber einem möglichen subnormalen Binokularsehens geben, zumal dessen Qualität auch von der Qualität der Sehschärfe abhängig ist.

3. Ein behandelter Mikrostrabismus geht nicht selten einher mit subnormalem beidäugigem Sehen (labile Fusion, grobes räumliches Sehen etc.). Eine Voraussetzung hierfür ist eine harmonisch anomale Netzhautkorrespondenz. Deren Untersuchung kann mit verschiedenen Mitteln im freien Raum oder apparativ erfolgen. Mit drei Jahren kann sich das jedoch noch etwas schwierig gestalten, da die Ergebnisse sehr von der Qualität subjektiver Angaben des Patienten abhängen. Wichtiger wäre allerdings zu erfahren, ob beim schielenden Auge eine zentrale Fixation vorliegt oder vielleicht eine exzentrische. Das kann auch bereits mit drei Jahren zuverlässig ermittelt werden - die Bereitschaft des Kindes zur Kooperation vorausgesetzt. Die Fixation ist ein wichtiger Indikator für die (mögliche) Qualität der Sehschärfe.

4. Bei manifesten Schielerkrankungen wird der Lang-Test zu 99% ohnehin negativ ausfallen. Das könnte man sich eigentlich sparen. Sinnvoller bei Mikrostarbismus ist die Durchführung des Titmus- oder TNO-Stereotests oder des sogenannten Treffversuchs. Hier kann man auch bei kleinen Kindern feststellen, ob so etwas wie räumliches Sehen existiert, unabhängig von dessen momentaner Qualität.

Die weitere Fortführung einer zuverlässigen Okklusionstherapie zugunsten des schielenden Auges ist unabdingbar für eine positive Entwicklung der Sehschärfe, auch wenn dabei die Entwicklung des beidäugigen Sehens hintanstehen müsste. Je näher der Einschulungstermin rückt, desto schwieriger dürfte künftig auch die Amblyopiebehandlung werden. Man sollte also mit aller Konsequenz ein bestmögliches Ergebnis in den nächsten Jahren anstreben, wenn ab dem 6. / 7. Lebensjahr vielleicht nur noch stundenweise okkludiert werden kann, weil die ggf. Compliance nachlässt. Zudem ist die Chance zur Entwicklung von subnormalem beidäugigem Sehen bei einer bestehenden Amblyopie sowieso deutlich geringer.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo Strabologe,
vielen Dank für Ihre ausführliche Antwort. Sie hilft mir sehr, die Zusammenhänge besser zu verstehen. Unser AA war ebenfalls der Ansicht, dass die Okklusionstherapie wahrscheinlich mindestens bis zum Schuleintritt weitergeführt werden muss (abhängig von der Entwicklung).
Seit mehreren Sitzungen wird der Versuch gestartet, die Makula zu untersuchen (laienhaft: "lupenähnliche Glas und Lämpchen"), scheitern aber am Widerstand des Sprößlings. Es wurde allerdings festgehalten, dass das Schielauge die Fixation halten kann.
Die Titmusfliege werde ich beim nächsten Mal ansprechen, die lag da nämlich auf dem Tisch.
Könnte sich am Schielwinkel noch was tun, wenn die Fehlsichtigkeit voll auskorigiert wird (Brillenwerte liegen 1 diop unter den gemessenen Refrationswerten)?
Besten Dank

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, üblicherweise reduziert man die Brillenwerte um 0,5 Dioptrien der objektiven Refraktion. Manchmal ist man sich bezüglich des Messergebnisses aber auch nicht so ganz sicher - gerade bei kleinen Kindern - dann wählt man einen akzeptablen Kompromiß. Die halbe dpt. mehr oder weniger sollte jetzt nicht entscheidend sein, obwohl bei einer höheren Korrektur der Schielwinkel möglicherweise geringfügig kleiner werden könnte....theoretisch. Wenn Ihr Sohn aber einen Mikrostrabismus von 4-5° hat, dann bleibt dieser auch unter gering unterschiedlichen Brillenkorrekturen 4-5° groß. Ein Mikrostrabismus zeichnet sich auch dadurch aus, dass der Winkel, unter dem sich ggf. die sensorischen Anpassungsvorgänge etablieren (subnormales Binokularsehen), mehr oder weniger gleich bleibt, weil dies die pathophysiologische Grundlage für diese Anpassung darstellt. Würde man diesen Winkel mittels Schiel-OP auf 0° bringen, würde er sich nach kurzer Zeit wieder auf das ursprüngliche Ausmaß vergrößern - die Sensorik will es so.

Die Okklusionsbehandlung wird sicherlich bis zum 12.-13. Lebensjahr gehen müssen, will man nicht das hohe Risiko eines Rezidivs in Kauf nehmen. Bei guter und intensiver Vorbehandlung mit dem Ergbenis einer akzeptablen Sehschärfe genügt ab der Einschulung aber häufig ein stundenweises Abkleben, bspw. zum Fernsehen oder lesen.

Die Titmus-Fliege hat eine Querdisparation von 3600 Bogensekunden, würde bei positivem Ergebnis also auf eine sehr grobe Stereopsis schliessen lassen. Der Titmus-Test lässt jedoch insgesamt Prüfergebnisse bis 20 Bogensekunden zu. Wenn sich Ihr Sohn die Polarisationsbrille auf die Nase setzen lässt, kann man damit ganz brauchbare Erkenntnisse gewinnen.

Die Untersuchung der Macula kann man mit einer Refraktionsmessung in Zykloplegie, also unter Pupillen erweiternder Tropfengabe, kombinieren. Die indirekte Spiegelung mit Lupe und Bonoskop kann dann Aufschluß über die organische Situation des hinteren Pols und der Netzhaut bringen. Das ist, wie Sie selbst erfahren haben, nicht immer ganz einfach, besonders dann nicht, wenn die kleinen Patienten etwas dagegen haben. In besonders dringlichen Fällen oder bei schweren Verdachtsdiagnosen kann man tatsächlich eine Untersuchung in Narkose durchführen. In Ihrem Fall wird man sich jedoch einfach gedulden, bis man endlich die richtigen Argumente (oder Belohnung) gefunden hat.

Zur Prüfung der Fixation sollten zuvor aber keine Tropfen gegeben werden. Diese Prüfung wird eigentlich bei jeder Kontrolluntersuchung durchgeführt, um festzustellen, ob sich an der Situation etwas verändert hat und ggf. entsprechend handeln zu können. Im Übrigen bedeutet "Fixation halten" können, nicht zwangsläufig eine stabile "zentrale Fixation". Man wird hier also regelmäßig versuchen müssen, einen gesicherten Befund zu erhalten.

Weiterhin alles Gute!

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo Strabologe,

vielen herzlichen Dank nochmals für Ihre Erklärungen.
Wir hoffen nun auf mehr Mitarbeit unseres Sohnes beim nächsten Kontrolltermin.
Viele Grüsse

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Morgen,
ein erneuter Termin hat nun ergeben, dass eine zentrale Fixation (wieder eine Lupe und eine Lampe, die ein Sternchen auf die Makula projeziert) vorliegt. Der Visus ist nun beidseits 0,6.
Wenn sich ein alternierendes Schielen einstellt, sollen wir sofort zur Untersuchung kommen, da dann u.U. die Okklusiontherapie angepasst werden muss. Ansonsten Abkleben wie bisher.
Für mich stellt sich die Frage, welche Untersuchungen zur Abklärung eines Mikrostrabismus generell erforderlich sind? Es wird sicherlich kein Kochrezept geben, aber evtl. eine Art Richtlinie, die auch für den Laien verständlich ist.
Viele Grüsse

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, natürlich gibt es Untersuchungsrichtlinien zur Verifizierung eines Mikrostrabismus. In erster Linie betreffen sie die Beurteilung der motorischen und sensorischen Situation. Es wird also geprüft, wie groß der Schielwinkel in Ferne und Nähe ist, ob er beeinflussbar ist durch akkommodative Anreize oder ob er ggf. im Ausmaß schwankt. Weiterhin ist die Untersuchung des Binokularsehens unerlässlich: besteht positives Simultansehen, Fusion oder gar räumliches Sehen. Wie ist die Korrespondenz, wie die Fixation etc. Dies sind alles Dinge, die apparativ an sogenannten Haploskopen (Synoptophor) untersucht werden können, oder aber im freien Raum, bspw. unter Zuhilfenahme von Farbfiltern (Rotgläser etc.) In vielen Fällen sind subjektive Angaben des Patienten erforderlich, was die Beurteilung bei kleinen oder wenig motivierten Kindern schwierig macht.

Diese Tests sind notwendig, unabhängig davon, ob ein alternierendes oder einseitiges Schielen vorliegt. Die Tatsache, dass der Visus bei Ihrem Sohn offensichtlich beidseits annähernd gleich ist, ist als positiv zu werten. Jedoch werden vermutlich später noch Unterschiede zutage treten, die man erst mit feineren Untersuchungsverfahren ermitteln kann. Amblyope Patienten entwickeln häufig sogenannte "Trennschwierigkeiten" oder "Kontureninteraktionen". Diese treten auf bei eng bei einander stehenden Sehzeichen - oder normalem Fließtext. Soll heißen: auch wenn jetzt die Sehschärfe bds. gleich erscheint, wird es aller Wahrscheinlichkeit nach doch deutliche Unterschiede geben, die jetzt noch nicht prüfbar sind. Insofern sollte man die Untersuchungsergebnisse mit einiger Zurückhaltung werten und nicht zu früh eine Okklusionsbehandlung reduzieren oder gar abbrechen - dies auf Grund von lediglich groben Tests. Weiterhin viel Erfolg!

 

[Liekfeld.]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Tag,
die Okklusionsbehandlung sollte unabhängig davon erfolgen, ob sich das Schielen noch ändert. Wann es zu keiner Veränderung mehr kommt, wird durch die Untersuchungen im Verlauf abgeschätzt. Eine Sehschärfenbestimmung bei Kleinkindern ist sicher schwieriger als bei Erwachsenen, aber kann durchaus mit objektiven Mitteln erfolgen.
Mit freundlichen Grüßen,
Priv.-Doz. Dr. A. Liekfeld.

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Guten Abend,
eine erneute Visusprüfung bei der Orthoptistin ergab für den Nahvisus beidseits 0,4 und für die Ferne 0,6 (LEA-Test). Beim Nahvisus wurde auch probiert, ganze Reihen zu "lesen". Allerdings liess die Konzentration nach ca. 20 min. deutlich nach. Es wird in 2 Wochen erneut geprüft.
Auf meine Nachfrage wurde auch die Titmus-Fliege gezeigt: positiv, die Flügel wurden erkannt. Erneuter Lang-Test: wie zu erwarten negativ.
Die Okklusion wird mit 3h täglich fortgesetzt und die Frage bzgl. Vorliegen eines Mikrostrabismus für mich nicht zufriedendstellend beantwortet. Ich habe dann auf die Überweisung in eine Uni-Klinik bestanden.
Für mich bleibt noch die Frage, wie bedeutsam das Wissen um das Vorliegen eines Mikrostrabismus für die weitere Therapie ist. Zudem kam noch die Möglichkeit eines akkomodativen Strabismus ins Spiel. Wie ist dieser denn von einem Mikrostrabismus zu unterscheiden?
Viele Grüsse

 

[Anonymer User]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo,
im Moment macht sich bei mir eine gewisse Ratlosigkeit breit. Und zwar wurde an einem neuerlichen Termin nun ein Schielwinkel von 15 Grad statt der bisherigen 5 Grad gemessen. Wobei ich den Eindruckhabe, dass das Auge besonders beim Sehen in der Nähe deutlich nach innen rutscht.
Der Fernvisus betrug auf dem schwachen Auge 0,5 und auf dem besseren 0,63 (gemessen an Reihentypen LEA). Der Nahvisus beidseits 0,4
Ich hatte den Eindruck, dass diese Ratlosigkeit auch bei der Orthoptistin und AA vorherrschte, jedenfalls bekamen wir eine Überweisung in eine Uni-Klinik. An der Diagnose Mikrostrabismus wollte man nicht mehr so recht festhalten. Es war vielmehr die Rede davon, die Ergebnisse der Uni-Klinik abzuwarten und ggfls. zeitnah eine OP anzustreben, wenn kein Mikrostrabismus vorliegt. Okklusion wird fortgesetzt.
Für einen Rat wäre ich sehr dankbar.
Viele Grüße

 

[Gast]

Re: weitsichtigkeit und schielen kleinkind

Hallo, es ist nicht ungewöhnlich, dass sich Schielwinkel, besonders in der Nähe, nicht statisch, sondern dynamisch verhalten, also im Ausmaß schwankend sind. Das muß der Diagnose "Mikrostrabismus" in keiner Weise widersprechen. Es gibt Mikrostrabismen mit einer sog. "latenten Komponente". Also: keine Panik! Sollte eine OP notwendig werden, wäre der günstigste Zeitpunkt vor der Einschulung, also ist ja noch etwas Zeit. Ansonsten ist die Okklusionsbehandlung momentan das Vordringlichste.

Den, wie ich meine guten Rat, haben Sie mit der Vorstellung in einer Klinik bereits von Ihrem Augenarzt und der Orthoptistin erhalten. In einem Internet-Forum werden Sie keinen besseren bekommen. Wenn Sie den behandelnden Personen nicht mehr vertrauen, sollten Sie sich nach einer anderen Praxis umsehen, aber nicht erwarten, dass Sie auf solch einer Plattform hier Hilfe erhalten können, die die fachliche Expertise eines AA oder einer Orthoptistin ersetzt, zumal diese das Krankheitsbild und die Befunde genau kennen und entsprechend einschätzen können. Ein zweite Meinung schadet zudem nie, also dient die Vorstellung in einer Klinik auch der Validierung der eigenen Untersuchungsergebnisse und Einschätzung.